1. На сколько диоптрий можно уменьшить близорукость, применяя ваши методики?

В.Н.:  Это зависит как от исходных данных (степень близорукости, возраст, объем движений хрусталика, объем конвергенции), так и от особенности личности пациента (ленив или работоспособен). Девятнадцатилетняя Наташа С. смогла за один курс (10 занятий) уменьшить близорукость с 8,5 до 1,5 диоптрий. Это самый лучший результат и не правило, а скорее исключение. Бывали случаи, когда близорукость и в одну диоптрию за курс не удавалось убрать полностью. Это происходит в тех случаях, когда пациенты никак не хотят выполнять рекомендации доктора, не хотят работать, сотрудничать. А щучьего слова я не знаю.

В среднем за курс лечения близорукость уменьшается на полторы диоптрии. Через 3-4 месяца курс можно повторить и еще уменьшить диоптрийность. Близорукость – заболевание хроническое, поэтому лечится длительными курсами. А наскоками в этом случае ничего не сделать.

2. В чем основная трудность лечения близорукости?

В.Н.:  Лет семь назад коллега попросила подменить ее на пару недель в физкультурном диспансере. Обычный медосмотр – скучная, обезьянья работа. Жалею я спортсменов.  Согласился. Повалили на осмотр подростки.  У каждого третьего я находил либо близорукость, либо симптомы, указывающие на то, что она разовьется в ближайшее время. Ребята шли дурашливые, набитые, как соломой, весельем. Толковать с ними о лечении еще нелепее, чем метать бисер.

Пошел я в соседний киоск и купил 100 почтовых открыток. Спрашивал у близорукого подростка имя и отчество мамы и переписывал с амбулаторной карты на почтовую домашний адрес. Над текстом долго не задумывался: «Уважаемая Изабелла Даниловна, у вашего ребенка близорукость. Позвоните по телефону или зайдите в кабинет, я расскажу, как надо ее лечить. Начальную близорукость можно вылечить полностью. Через год — это будет невозможно! Окулист Коротков».

Из оповещенной сотни позвонили трое. Пришла одна с глазами пёсьими, скулёжными, да и та лечить ребенка не стала, сославшись на его загруженность тренировками. Вот она декларируемая горячая родительская любовь в холодных цифрах. Вот она деформированная шкала приоритетов.

Рождается ребенок – вокруг столько суеты и ненужного внимания со стороны родственников, соседей, коллег. А ему кроме мамы никто не нужен.  Минует двенадцать вёсен — ему бы хоть толику того внимания – а вокруг никого, пустота.

Жуть одиночества юных старикам и не снилась. Страшит это одиночество порожние ещё душонки до появления суицидальных мыслей.

А что Изабеллы Даниловны? Они в своем отчаянном полете карусельного коня сквозь слипшиеся дни. Бесчувствие – это увечье. Зачем  по умолчанию обрекать своего ребенка на слепоту?

Унес я молчаливо саднящую ненайденность ответа.

3. Передается ли близорукость по наследству?

В.Н.:  В литературе данных по этому вопросу довольно много и они очень противоречивы. Поэтому поделюсь своими тридцатилетними наблюдениями.

Мой приятель из большой Тамбовской семьи, один из десяти детей. Девять его братьев и сестер с нормальным зрением, у него же близорукость 12 диоптрий. В другой знакомой мне семье и отец и мать изрядно близорукие, а у троих уже взрослых детей нормальное зрение.   Никаких явных закономерностей в наследовании этого заболевания я не заметил.

И все-таки сдается мне, что при наличии близорукости высокой степени у родителей, шансов у их детей обзавестись той же болезнью больше. Но передается не близорукость, как таковая, а склонность, приводящая (или не приводящая) в последствии к ее развитию. Например, слабость соединительной ткани, шейный остеохондроз, малоподвижный уклад жизни. Но близорукость родителей – не приговор для детей. Если заметить надвигающуюся опасность развития миопии и вовремя принять адекватные меры, заболевание можно избежать практически во всех случаях. А угрозу развития близорукости можно предвидеть за полтора года до начала снижения зрения.

4. Что является причиной развития близорукости?

В.Н.:   Спросите  окулистов о причине развития близорукости у ребенка. Получите незамысловатый, но заведомо неверный ответ: оттого, что ребенок много читает, смотрит телевизор или играет в электронные игры. И это несмотря на то, что за последние 5-6 лет произошли кардинальные изменения в представлении о причинах и механизме развития этого заболевания. Это наиважнейшее событие, так как, только представляя причины болезни, можно предложить  рациональное лечение.

Однако отсутствие интереса к новой информации, определенная косность мышления, сложившиеся стереотипы по-прежнему диктуют лечение близорукости с помощью черники, дырчатых очков и других крайне несерьезных методов. Непосредственного вреда эти методики не приносят, но воруют драгоценнейшее время, которое могло бы быть потрачено на серьезное лечение этого грозного заболевания.

Нужно четко  понимать, что близорукость – заболевание вторичное. В организме пациента должны быть причины, вызвавшие ее появление и рост.

Работами профессора М. В. Кузнецовой убедительно доказано, что в 85% случаев в основе развития близорукости лежит парез ядер головного мозга, заведующих сокращением хрусталика. Парез – это, образно говоря, полупаралич. Разобраться в том, что привело к ухудшению работы структур мозга, относительно несложно, хотя это уже и выходит за рамки глазных болезней.

А далее, если удается нормализовать работу этих ядер, несравнимо эффективнее протекает лечение близорукости. В этом случае вполне реально без всяких операций остановить прогрессирование заболевания и значительно уменьшить число диоптрий.

В остальных 15% случаев причины развития близорукости иные, например, общее заболевание соединительной ткани организма. У этих пациентов необходимо применять совсем другие методики лечения.

Если причины заболевания не найдены или лечение ведется вовсе без их поиска и учета, эффект будет минимальный и не стойкий, если будет вообще.

Для меня самым ценным в лечении близорукости остается время. Рано диагностировали, сразу занялись адекватным лечением — будет хороший результат и стойкий эффект. Не уделили должного внимания – ищите виноватых.

5.   Мне предложили  профилактическую периферическую лазеркоагуляцию сетчатки. В каких случаях при близорукости она необходима?

В.Н.:  Цель профилактической периферической лазеркоагуляции (ППЛК) – предотвратить возможную отслойку сетчатки. Даже хорошо выполненная операция, что бы ни говорили,  не дает никакой гарантии, что отслойки в будущем не будет.    Из разговора с окулистом, оформляющим пациентов на инвалидность, я узнал, что приблизительно в половине случаев пациентам с отслойкой сетчатки на почве миопии ранее уже выполнялась ППЛК.

К этой операции, на мой взгляд, должны прибегать довольно редко, а именно тогда, когда есть реальная, а не эфемерная угроза отслойки сетчатки. Бесспорными показаниями к ППЛК может быть локальная периферическая  отслойка сетчатки либо периферическая кистовидная дистрофия сетчатки. Делать эту операцию «на всякий случай», например, перед родами, глупо и вредно. Кроме коммерческой выгоды исполнителям, ничего хорошего от этого не будет.

Еще в 1976 году американцы Картин и Курлин предложили свою классификацию периферических дистрофий сетчатки и только две формы, по их мнению, подлежали ППЛК.  У нас же показания к лазеркоагуляции неоправданно расширены. Коагулируют практически все периферические дистрофии, а бывает и полную норму. Просто, как в фотоателье, — хочешь – заходи, фотографируйся.

Год назад пришла ко мне на прием напуганная 35-летняя женщина. Ранее она лечила у меня дочку. Рассказывает. Пошла на прием к гинекологу в поликлинику. Гинеколог зачем-то направила к окулисту для осмотра глазного дна. Никакой необходимости в этом не было, у нее нормальное зрение. Женщина-окулист (Наталья Р., около года стажа) быстренько посветив офтальмоскопом в глаза, заявила, что у вас периферическая дистрофия сетчатки и вам срочно надо делать ППЛК. Тут же кинулась заполнять направление в известный стационар. Во-первых: периферическую дистрофию не увидишь, пока не расширишь зрачок; во-вторых: эту патологию смотрят не офтальмоскопом. Я расширил зрачок, обследовал – полная норма. Чтобы разделить ответственность направил на консультацию к грамотному коллеге, большому специалисту в этой области. Он подтвердил норму.

Я обратил внимание напуганной женщины на несколько значков в направлении:«ЛД — 477» (цифры изменены). Это просто номер личного договора окулиста со стационаром, по которому ей назад должны перевести откат в 10% от стоимости операции. Вот попалась на пути женщины меркантильная, беспринципная тетенька, а где гарантия, что в стационаре попадется порядочный доктор? Корпоративное мышление часто идет в разрез с моральными принципами.

Операция, хотя и бескровная, но не безопасная. На площади точечного лазерного ожога сгорает ткань с образованием в последующем прочной соединительной «заклепки», которой и крепится сетчатка. Но вокруг остается зона, где волокна не сгорели, а остались «прихваченные» т.е. живые, но не работающие. Со временем они все же отмирают. Оттуда и берет начало зона вторичной дистрофии, которая может привести к отслойке. Может случиться так: не делали бы ППЛК — не было бы отслойки, сделали – получили.

Для пациентов выход такой – прежде чем поддаться на уговоры заинтересованных в ваших деньгах специалистов, узнайте мнение 2-3 независимых и незаинтересованных, грамотных докторов без «ЛД».

6.  У меня обнаружили конъюнктивит. Назначили посев из конъюнктивальной полости на наличие или отсутствие десятка возбудителей заболевания. Насколько это необходимо? Разве возбудителей конъюнктивита в природе всего десяток?

В.Н.  Известных возбудителей конъюнктивита, по моим подсчетам, около сотни. Ходовых, часто встречающихся конъюнктивитов, около тридцати. Есть и такие, о которых я читал в литературе, но за тридцать три года практики не встречал.

Теперь о диагностике. Как учил меня еще в студенческие годы отец, лабораторные исследования – дело вторичное. После беседы с пациентом и его обследования у опытного доктора уже должен сложиться предварительный диагноз. Для этого нужны знания и опыт. Лабораторные анализы же нужны только для подтверждения или уточнения уже сложившегося диагноза.

Бывает и другой, студенческий метод диагностики. Назначим обследования на все что только можно. Фактически наобум. Глядишь, за что-нибудь и зацепимся. Как правило, это от скромных познаний и беспомощности специалиста.

А вот знаний в современной офтальмологии получить стало гораздо труднее. Читаешь научные статьи в специализированных журналах и диву даешься, как небрежно и бездарно описывают авторы клинические проявления того или иного заболевания. Клиника ушла на второй, если не третий план. А это — основа основ. Складывается впечатление, что авторы либо опускают описание микросимптоматики заболевания, как само собою разумеющееся, (кто же этого не знает), либо в коммерциализированной медицине придерживают секреты для внутреннего пользования.

Понятно, что доверять посеву из конъюнктивальной полости можно с оглядкой. Во-первых: мало ли по какому участку пройдется петля, забирающая материал. Во-вторых: искусственные среды в чашках Петри, на которых будут выращивать микроорганизмы — это далеко не ткани организма. На них могут вырасти безобидные сапрофиты и не вырасти болезнетворные микробы. В третьих: я не уверен в порядочности и профессионализме лаборанта. Неоднократно приходилось встречать результаты анализов взятые, как говорится «с потолка».

Однажды ко мне обратился пациент долго и безуспешно лечившийся от хронического конъюнктивита. Ранее пользовавшая его доктор, кандидат наук, назначила ему посев из конъюнктивальной полости. Выросло шесть различных колоний микроорганизмов. Доктор не нашла ничего лучшего, как назначить ему лечение, состоящее из восемнадцати препаратов. Эдакая окулист-артиллерист, стреляющая не по цели, а по квадратам. А у пациента по клинической картине был аденовирусный конъюнктивит, замаскированный вторичной инфекцией. Через две недели после лечения двумя препаратами и санации носоглотки пациент был здоров. Лечение – процесс творческий, а не механический.

7.  Есть ли смысл при близорукости проводить «тренинги» при оптиках и фирмах, торгующих контактными линзами?

В.Н. Вопрос тонкий в плане деонтологии. К тому же при оптиках иногда подрабатывают врачи неплохой квалификации. Однако Вы правильно заметили, что это торговые организации, распространяющие парамедицинский товар.  Лечиться следует в лечебных учреждениях. Всякое специальное лучше универсального. Полицейских, например, учат в экстренных случаях принимать роды, но Вы же сознательно не пойдете рожать в полицию.

8.  Насколько эффективно, так называемое, аппаратное лечение близорукости?

В.Н.  В советские времена немыслимого быта раздобыть хотя бы какой-нибудь аппарат для лечения близорукости было почти невозможно. Мы строили ракеты. А вот когда оборонка встала и вынуждена была как-то выживать, приборы всех мастей посыпались как из рога изобилия. В техническом паспорте каждого из них завод изготовитель обещал вылечить практически все глазные болезни. Доходило до курьезов: с помощью какого-то стимулятора обещали вылечить отслойку сетчатки и катаракту, в то время как эта патология лечится только хирургически. Общий недостаток всех этих приборов в том, что ни один из них не устраняет причины, вызвавшие заболевание. И все-таки слабенькое и кратковременное улучшение от действия аппаратов тем выраженнее, чем точнее их воздействие на предполагаемый механизм развития заболевания. Оказывает на миопию хотя бы какое-нибудь воздействие, на мой взгляд, два – три из предлагаемых аппаратов. Самостоятельного значения в лечении миопии, они не имеют, а вот как составная часть комплексного лечения некоторые из них, пожалуй, годятся. И все-таки относиться к ним нужно критически. Например, никакого эффекта от лазерстимуляции сетчатки или цилиарного тела я не видел. Да и зачем стимулировать сетчатку, если она и так работает на все 100%, ты только собери фокус на ней. А вот фонофорез с никотиновой кислотой дает кратковременное улучшение. Но, если даже проводить эту процедуру два раза в год, это охватит 20 дней, а году их, как известно, 365.   Стоит ли платить лечебному учреждению деньги только за то, что ребенок несколько минут посидит у монитора и посмотрит, как на экране подъезжают и отъезжают квадратики? Не лучше ли бесплатно поиграть в настольный теннис?  Для мышцы хрусталика пользы будет больше.

9.  Как подбирается оптическая сила очковых линз при близорукости? Очки носить лучше постоянно, или как можно меньше?

В.Н.   Споры среди врачей о том, как подбирать очки при близорукости и сколько по времени их носить, идут, пожалуй, с момента их изобретения. Эти споры то затихают, задавленные харизмой какого-либо офтальмологического авторитета, то разгораются с новой силой. Рекомендации одних офтальмологов продиктованы желанием с помощью коррекции препятствовать росту близорукости, других – продать как можно больше очков. Подбирать линзы все же желательно не в оптиках, а у окулистов, не связанных с торговлей очками.

Почему   лечение близорукости с помощью оптических приборов и упражнений не практикуется нигде в мире, кроме постсоветского пространства? На мой взгляд, этому издавна препятствует «очковое лобби», в лучшем смысле этого нехорошего слова. Продажа очков – это серьезный оборот денег и люди, занимающиеся этим, никак не заинтересованы в уменьшении числа близоруких.

Вопрос о правильном подборе очков близоруким людям важен, так как от того насколько правильно откорригирована близорукость, зависит, будет она увеличиваться или останется стабильной. К тому же неверно подобранные очки у детей могут вызывать головные боли при чтении. Родители в этих случаях нередко ошибочно обращаются к неврологу.

Рассуждать о подборе очков будем исключительно исходя из физиологии глаза. Итак, близорукость – это увеличенный передне-задний размер глаза. Фокус расположен перед сетчаткой. Мышца хрусталика, как правило, крайне слабая. То есть участие хрусталика в аккомодации (подстройке глаза на близкое и дальнее расстояние) крайне ничтожно. Поэтому корригировать близорукость нужно очень точно.

Что будет если вообще не носить очков? А ничего плохого не будет. Если миоп ходит вовсе без очков, сила мышцы хрусталика не уменьшается, рефракционная амблиопия (атрофия сетчатки от бездействия) не наступает. Единственный минус – может пострадать успеваемость, да можно часть приятелей потерять, так как сослепу не всегда будете отвечать на их приветствия.

Если носить более слабые очки, чем положено? Тоже ничего плохого. Мышца хрусталика будет расслаблена.

Если выбрать полную коррекцию близорукости, велика опасность передозировать, перекорригировать миопию. В этом случае более сильные, чем положено, линзы отправляют фокус за сетчатку, т.е. создают искусственную дальнозоркость. А любая дальнозоркость преодолевается сокращением хрусталика. Стало быть, в более сильных, чем нужно, очках будет постоянное напряжение цилиарной мышцы. А мышца эта, как известно, крепится колечком почти поперек глаза. Постоянное ее перенапряжение будет сдавливать глаз поперек, как обруч бочку. От такого постоянного сдавления глаз еще быстрее будет растягиваться в передне-заднем направлении, увеличивая истинную близорукость. То есть полная и избыточная коррекция близорукости ведут к ускорению ее роста.

Как я подбираю линзы при близорукости? Идеальный способ практиковали офтальмологи царской России. Они подбирали очки в четыре посещения. Первый осмотр  с узким зрачком, второй — с медикаментозно расширенным, третий – вновь с узким и четвертый в готовых очках. Я стараюсь придерживаться их тактики, только часто объединяю два первых посещения. Скажете, сейчас более совершенная аппаратура? Не соглашусь. Современные рефрактометры склонны привирать как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения силы линз. Поэтому, когда дело касается серьезных вопросов, например, идти или не идти в армию по зрению, верят только данным, полученным с помощью старых добрых скиаскопических линеек.

Думаете четвертый этап, проверки в готовых очках, лишний? Из десяти изготовленных очков уж трое точно не соответствуют рецепту в той или иной степени. Чаще всего оптики не выдерживают расстояние между зрачками. А ведь линза только по центру имеет оптическую силу, обозначенную на ее упаковке. По периферии она совсем другая.

Такой роскоши четырехэтапного приема не могут позволить себе окулисты поликлиник. Если за дверью очередь из десятка-другого наэлектризованных, вибрирующих пациентов, а по идиотским нормативам на одного пациента доктору отводится 5 минут, все идет по линии упрощения. Знали бы вы, какие душевные муки испытывают мои знакомые окулисты перфекционисты, не по своей воле попавшие в поликлинику.  Кстати, заметили, что самая длинная очередь в поликлинике к окулисту?

Теперь о том, сколько часов в сутки близоруким людям желательно носить очки? Учились у нас в интернатуре одновременно два доктора Алексей и Стас. Им было по 23 года и по одной диоптрии близорукости на все четыре глаза. Алексей практически не носил очки. Без коррекции двумя глазами он мог увидеть седьмую строчку таблицы. Стас же носил очки минус одна диоптрия десять лет, от подъема до отбоя. Как ни старался, без линз он двумя глазами не мог увидеть больше первой строки таблицы.

Поэтому я всегда рекомендую своим близоруким пациентам носить очки как можно меньше, только в тех случаях, когда без них нельзя обойтись. Иначе линзы очков берут на себя функцию подстройки глаза на различные расстояния, а собственная линза – хрусталик бездействует. Бездействует – значит, слабеет, атрофируется. Слабая мышца хрусталика – это быстрый рост близорукости. Сильная мышца хрусталика – это медленное прогрессирование заболевания или полная его остановка.

Что бы ни говорили работники оптик, верен старый принцип окулистов – опасайся гиперкоррекции миопии.

10. Вопрос: Как вы относитесь к перифокальным очкам? Может ли их постоянное ношение остановить рост близорукости?

В.Н. Перифокальные очки появились в практике относительно недавно, широкого распространения из-за своей дороговизны они не получили. Непродолжительность и небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательный вывод, но вот что я думаю. Первое, что меня насторожило, когда я начал изучать литературу по перифокалам, неправильно нарисованный ход лучей в рекламных проспектах этих линз. Лучи с подачи рекламщиков попадали на периферию глазного дна вопреки всем законам оптики. Из некоторых схем глаза хрусталик, за ненадобностью, вообще убрали. Далее шло запутанное объяснение механизма действия этих линз. Авторы этих опусов жонглировали множеством научных терминов, не имеющих отношения к прогрессированию близорукости. Конечно, объяснить можно то, чего нельзя понять. Суть этих совершенно бездоказательных объяснений сводилась к тому, что отсутствие фокуса на периферии сетчатки ведет к удлинению глазного яблока. Это уж совсем кентавристика – сочетание несочетаемого. В общем объяснение типа: «В огороде бузина, а в Киеве дядька». Должны бы знать полууважаемые коллеги, что человек смотрит всего четырьмя квадратными миллиметрами глазного дна в области центральной ямки. Остальная сетчатка обеспечивает слабое периферическое зрение для ориентации в пространстве. И отсутствие фокуса на периферии сетчатки дело нормальное и никак не может подвигнуть к удлинению глазного яблока. Иногда интересно почитать офтальмологические журналы двадцатилетней давности. Понимаешь, что 95% предлагаемых и расхваливаемых в них методик не прижились и благополучно канули в Лету. Редко кто вспоминает сейчас бифокальные сферопризматические очки Утехина, лечение близорукости отваром кукурузных рылец или электрофорезом с морской водой. Вспоминайте надпись на кольце царя Соломона: «И это пройдет», и не спешите зарывать денежки на поле чудес.