Нас возвышающий обман
Она не сказала еще ни слова, но в спокойном выражении ее лица, осанке, уверенных плавных движениях уже угадывалась мощная сдержанная сила. Собранная, строгая, она смотрела на все серыми, холодными, как зимнее солнце, глазами. Склонив голову набок, неся ее, как чужую, вечерней тенью за женщиной проскользнул подросток. Мягким голосом, очень просто и покорно, не жалуясь, гостья повела свой рассказ.
— Моему сыну четырнадцать лет. С младенчества у него приличные зрительные нагрузки: две школы, компьютер, книги… В десять лет обнаружили близорукость. Я считаю, серьезно ее не лечили. Проводили электростимуляцию, да два раза в год закапывали атропин, констатировали рост близорукости. Сейчас у него минус четыре, и окулист направляет на операцию, останавливающую рост близорукости. Детям наших знакомых уже делали такие операции, но у всех близорукость продолжает расти. Как вы, доктор, считаете, необходимо ли это? Нет ли других способов остановить близорукость? — спокойно, точно задумчивая песня, как будто издали доходя, звучали корректно-переливчатые слова.
Сетовать на то, что они не пришли ко мне раньше, как это делают многие коллеги, — бессмысленно. Обследовал. Вкратце объяснив механизм развития близорукости, подвожу итог:
— Остановить развитие близорукости — значит, предотвратить дальнейшее растяжение глаза. Первые попытки как-то «обшить» глаз, создать бандаж для заднего отдела глазного яблока были предприняты еще в 1936 году доцентом Шевелевым. Он укреплял стенку глаза куском фасции бедра, взятой у пациента. Не думаю, что у него были хоть сколько-нибудь обнадеживающие результаты. Статья проскочила, и на долгие годы по этому вопросу в литературе установилась тишина. Вновь к этому, уже массово, вернулись в 70-е годы. Числу модификаций этой — так называемой склеропластической операции — не было конца. Укрепляли глаз сзади как могли и чем могли.
Попал в эту волну всеобщего офтальмологического безумия и ваш покорный слуга. Довольно быстро научившись оперировать, с почти юношеским максимализмом, направо и налево делал эти операции. Не забывал при этом, как и писали в литературе, обещать остановку роста близорукости в 80-85 процентах случаев.
И все же оправданная осторожность моих учителей уберегла меня от соблазна делать операции на два глаза сразу. Я оперировал один глаз и предлагал пациентам приехать через год. Говорил, что посмотрим, как будет вести себя оперированный глаз, как не оперированный, а там решим, что делать дальше. Прозрение пришло через год. Оперированные и не тронутые глаза продолжали усиливать степень близорукости с одинаковой скоростью. Это было убедительным доказательством бесполезности такой операции. Не нужна была даже контрольная группа пациентов, которая используется для подтверждения чистоты эксперимента.
Очень неуютно чувствовал себя под испытующими взглядами прооперированных пациентов и их родственников. Обещал остановить близорукость, а не получилось. Ничто так не воспитывает хирурга, как эти вопрошающие и одновременно опечаленные глаза. Этого лишены хирурги, оперирующие бригадой.
Чувствую — меня понесло. Задели за живое. Слова горели, как под ветром свечи. Ну, теперь не до сдержанности.
— Десятки раз перепроверял все этапы операции. Может, что делал не так? Нет. Все как в других клиниках. А результатов нет. И долго бы еще я ломал голову, но подоспел офтальмологический съезд, да не какой-нибудь, а всесоюзный. Съезд проходил по секциям, как клуб по интересам. Я, естественно, безвылазно сидел на заседаниях секции «Близорукость». И опять с трибуны звучали все те же оптимистичные цифры — 80-85 процентов стабилизации процесса после операции. Доклады читали молодые врачи, мои сверстники или чуть постарше. Общие интересы облегчают знакомства в кулуарах съезда, тем более что мы уже были заочно знакомы по научным работам, публикуемым в журналах. Я рассказывал им о том, что у меня ничего не получается со склеропластикой. В ответ слышал опять о 80-85 процентах, но уже не так уверенно, как с трибуны.
Но не нужно забывать, что это были золотые времена дорогого Леонида Ильича. Всякое более-менее стоящее дело заканчивалось чем? Правильно — банкетом. И вот к концу вечера, расслабив узлы галстуков и потеплев душой, выдали мне коллеги сермяжную правду жизни: «Да брось ты… Что ты первый день на свете живешь? И у нас ничего эта склеропластика не останавливает! Но кандидатские дописывать надо же, — снисходительно улыбаясь, говорили они. — А статистика — это точная сумма неточных данных».
Вот он — момент истины, вот они — групповые интересы, психология двойных стандартов. Вот оно — извращенное воплощение тезиса великого Авиценны «не навреди», суматошно думал я. И где я это слышу? На майдане лучших, думающих специалистов страны. А что же тогда делают остальные? Разве врач — от слова «врать»? Что ж, вино при плохом хранении превращается в уксус, благие намерения в бездуховной среде — в правдивую ложь. Для чего же неделю гремел барабан пустозвонного сборища?
Как всегда утешала литература. Помнил с детства я слова Толстого: «Заблуждение не перестаёт быть заблуждением оттого, что большинство разделяет его». И высказывание ироничного Марка Твена: «Если вы заметили, что на стороне большинства, это верный признак того, что пора меняться».
Вернулся я с совсем другими мыслями. То, за что ратовал еще полгода назад, необходимо было сворачивать. Но не тут-то было! Операция оказалась удобной всем, кроме тех, кому ее делали. Технически она примитивна, сделать можно за семь-десять минут. Число потенциальных пациентов огромно. За счет нее можно легко выполнять план койко-дней, повысить процент хирургической активности… О, эти пресловутые показатели — порождение ехидны! Перед ними отступают простые истины: человека лечить нужно столько, сколько нужно, оперировать только тех, кому это необходимо, а не подгонять лечение под эти вымороченные показатели. За их выполнение медалей хотя и не давали, но могли осчастливить похвалой на пятиминутке у главного врача. Выписывая человека из стационара, на лицевой стороне истории болезни можно было смело подчеркнуть графу «с улучшением». Какое там улучшение? Через год — готовь слезы. Не один рукав молодушек, утираясь, продырявился.
И невозможное возможно в стране возможностей больших. «В России сложно что-либо создать, но ещё сложнее в ней что-либо развалить», — писал Б. Н. Ельцин в «Записках президента». А он знал вверенный ему большой территориальный массив, заселённый страдальцами.
Пациентов на операцию я больше уже не зазывал. Однако записанных в операционный список в мой операционный день, хотя и из под палки, но оперировать все же приходилось. Это выглядит несколько странно, но операция как способ лечения оказалась по нраву русскому человеку. Ну, действительно, не англичане же мы какие-нибудь педантичные, не немцы пунктуальные, не китайцы скрупулезные — у нас особенная стать! Нам бы все и сразу, одним махом. А что потом получится — это не столь важно. Зачем силиться, корячиться, упражнения делать по несколько раз на дню? Нужны они нам. Что мы, йоги, что ли, сдвинутые? Нет у нас на это времени.
И так длилось 14 лет подряд, пока не оставил хирургию вовсе. «Прости нам, Господи, прегрешения вольные и невольные». Слабо утешало лишь одно — не только мы, простые смертные, но и Нобелевские лауреаты попадали в такую ситуацию. Даже академик А. Д. Сахаров первую половину жизни изобретал водородную бомбу, а вторую половину — с нею боролся.
Масла в огонь подлил наступающий рынок. Коммерциализация хирургического дела в сохранившейся системе двойных стандартов окончательно загнала несчастных миопов* в угол. Не избалованные хорошей зарплатой окулисты поликлиник довольно охотно заключали с известным хирургическим стационаром договоры, в коих обязывались поставлять пациентов на операцию. Стационар же, в свою очередь, обещал выплачивать за каждую сданную ему душу что-то около «тридцати сребреников». Сумма была несерьезная, но ведь это за одного человека. А если поднапрячься, да поагитировать? И потянулись к операционным столам вереницы миопов с направлениями, в правом верхнем углу которых стояла загадочная цифра: «127», «132», или «149». То был всего-навсего номер договора, чтобы не забыли, кому заплатить нужно. Люди чаще всего «правила игры» принимают охотнее, чем правила жизни.
И опять всем хорошо, кроме пациентов. «Договорному» окулисту не надо бесплатно ломать голову, чем лечить, что порекомендовать. «Будем наблюдать!» — и весь сказ. А что такое наблюдение? Это вежливый отказ в лечении. Подрастил за годик-другой человеку близорукость, при этом пристально за ним наблюдая, а потом вручил направление с номерком, мол, флаг тебе в руки. А через год прооперированные люди приходят опять в поликлинику и наивно спрашивают: «А чего же это близорукость опять растет?» Тут уж и ответ готов: «А что же вы хотели? Если уж операция не помогла, что можно сделать в условиях поликлиники?»
Но и это еще не все. Наиболее активные «договорные» доктора рекомендуют сделать заведомо бесполезную склеропластику повторно. Пусть душу грех влечёт к продаже, но нельзя же так… А у нас, как известно, хождение по граблям — национальная русская забава. И что же вы думаете? Не пойдут? Не сделают? У меня была на приеме шестнадцатилетняя Оля из поселка Городище, которой сделали эту операцию за несколько лет трижды. Перед первой операцией у нее была близорукость четыре диоптрии, после третьей — шестнадцать.
А ведь своих детей офтальмохирурги не оперируют, а приводят, в том числе и ко мне, лечить упражнениями, физиотерапией и другими консервативными методиками. В этом плане Даки (воинственное племя давно жившее на территории современной Румынии) поступали честнее. Их король, прежде чем объявить войну соседу, должен был убить собственного сына. Нам бы такие сдерживающие факторы.
Собеседница была красноречиво молчалива. В её глазах грустили степи, и только едва заметные блуждающие розовые пятна на шее выдавали ее внутреннюю напряженность. Очевидно, она, послушав лукавых, уже настроилась сдавать свое чадо на бессмысленную экзекуцию. Как любого психически здорового человека операция ее пугала. Аргументы против хирургического вмешательства женщина была готова слушать сутками, однако она хотела убедиться в их достоверности.
Сказать бы барышне, что конкретно вводят за глазное яблоко при этих операциях, и разговор бы стал короче. Да нельзя травмировать: больно тонкая натура, да к тому же вызывает искреннее уважение. А за глаз, не предупреждая, вводят полоски трупной склеры, или, как уклончиво говорят, донорской ткани. Каждый может представить себе того безродного донора с биркой на ноге. Так вот, удаленный у «донора» глаз разрезают на полоски, естественно, обрабатывают и пускают в дело. Юридический аспект пересадки биологической ткани без предупреждения пациента оставим, как говорится, за скобками.
— Скажите, доктор, хотя бы в общих чертах, в чем заключается суть операции, останавливающей близорукость? — воспользовавшись паузой, вставила мама парнишки.
— Якобы останавливающей, — осторожно поправил её я. — Не вскрывая глазное яблоко, а, только вскрыв слизистую и мышечную оболочку, поверх склеры вставляют четыре полоски укрепляющей ткани. Предполагают, что они в форме заплаток прирастут снаружи к стенке глазного яблока, создадут ребра жесткости и не дадут глазу растягиваться дальше. Но, во-первых, полоски не прирастают к стенке глаза, а спаиваются с окружающими более мягкими тканями. В этом не раз убеждался каждый хирург, выполняя повторную операцию. Во-вторых, если даже гипотетически допустить, что они все же прирастут к склере, то промежутки между полосками будут в несколько раз шире самих полосок. А разве в неукрепленном месте стенка глаза не будет растягиваться? Будет, и что еще хуже — неравномерно.
Представьте себе такую модель операции. Вы надуваете воздушный шарик. Это будет увеличивающийся, растягивающийся со временем близорукий глаз. Вам дают четыре полоски скотча, и вы должны заклеить шарик так, чтобы он больше не растягивался, то есть, чтобы его больше невозможно было надуть. Получится? Нет. Вот так и с глазом, только к нему еще и укрепляющая ткань не липнет.
— Нам сказали, что, по данным ультразвукового обследования, размеры глазного яблока за год увеличились на 0,3 миллиметра, что глаз растягивается.
— Ультразвуковыми исследованиями мне приходилось заниматься довольно много. Эта методика хороша для других целей. Данным о росте глаза, полученным с помощью ультразвука, я, как в свое время и один из моих учителей доцент И. А. Куликов, не верю. Вы видели, как датчик на глазу удерживается рукой врача? О каких десятых долях миллиметра может идти речь? Датчик жестко не фиксирован. Продавить роговицу на два миллиметра не составит труда. Можно вообще не прикасаться к глазу, оставив между датчиком и тканью слой жидкости, и тогда получишь совсем другие результаты. Больше скажу: не только обыватели, но и окулисты, не работавшие с ультразвуком, за «чистую монету» принимают порой полученные данные.
— Это понятно, Владимир Николаевич. Скажите, осложнения от этих операций бывают? — всё более втягиваясь в разговор, спросила гостья. Приятно, однако, когда разумные люди знают, к кому идут на консультацию. Не то, что раньше попадались экземпляры: «Сынок, я с базара шла — зашла провериться!» Что ж, поговорим об осложнениях.
— На заре склеропластики, когда делали более серьезные, но более травматичные операции, осложнений было немало. Хирурги, вводя за глаз у-образную полоску склеры, иногда сдавливали зрительный нерв до полной его атрофии. А это, как вы понимаете, полная и безвозвратная слепота. Сейчас операции таких осложнений не дают, разве что мощный аллергический отек в ответ на вводимую чужеродную ткань. Но если операция прошла относительно гладко — радоваться рано. Возможны осложнения через 10-15, а то и 20 лет.
Полоски укрепляющей ткани, вводимые за глазное яблоко, сдавливают мелкие вены, отводящие кровь из глаза. Сдавить вену не составит особого труда, так как в её стенке нет мышечных волокон. Эти, так называемые, вортикозные вены имеют одну особенность. Их всего четыре-шесть, и каждая отводит кровь строго от определенного участка или сектора. Перекинуть свою работу на соседнюю вену она не может. При сдавлении хотя бы одной из вен затрудняется отток крови из строго определенного сектора глаза. Время пребывания крови в глазу несколько удлиняется. За продлённое время кровь успевает потерять больше, чем обычно, кислорода и больше накопить углекислого газа. Повышенное содержание углекислого газа в крови усиливает ее кислотность, а стало быть, и кислотность сред глаза в целом. В кислой среде начинается медленное угасание световоспринимающих элементов сетчатки — колбочек.
Колбочки, удивительные по сложности образования, еще мало изучены. По сути, колбочка — целая живая фотохимическая лаборатория. Каждая из них постоянно преобразуют падающий на неё свет в электрический сигнал. Эти мельчайшие и сложнейшие солнечные батареи могут работать только при строго определенной кислотности среды. Изменение кислотности повергает часть колбочек в состояние парабиоза: они живые, но не работают. Очень долго находиться в таком состоянии колбочки не могут и рано или поздно погибают. Процесс этот, растянутый на годы или даже десятилетия, незаметно, но значительно снижает остроту зрения. Расставляет расплата капканы терний. Как писал И. Бродский: «Хриплая ария следствия громче, чем писк причины».
Откройте книгу вашей жизни на странице, что на 15 лет вперед. Возникнет ли у вас, слепнущего человека, мысль, что снижение зрения — результат давно забытой операции? Возникнет ли у вас желание заводить тяжбу с давно расформированной, обезличенной бригадой номер два, сотворившей вам такое? Нет? На то и расчет.
Об этих отсроченных осложнениях предупреждала ещё 30 лет назад академик Н. А. Пучковская, мудрая женщина, директор института глазных болезней. Но ведь мы слушаем, но не слышим. Мы слышим только то, что хотим слышать. Что ж, обманывается тот, кто хочет обманываться. Как рассказать ребенку, что такое огонь? Обожжется — поймет.
— Неужели не было случаев, чтобы эта операция все же остановила рост близорукости? — не сдавалась моя разумная оппонентка. В странном взоре сливался с ответом вопрос.
— Я не верю в существование объективной критики. Все воззрения человека базируются на предыдущем опыте, убеждениях, идеологии. Скорее критика может быть аргументированной и бездоказательной. И те коллеги, которые будут критиковать меня, вряд ли будут объективны, как и вряд ли абсолютно объективен буду я. Поэтому – только факты.
Чем дольше я живу, тем реже произношу слова: «никогда» и «совсем». За тридцать лет работы окулистом я видел несколько десятков таких пациентов-везунчиков. Но у каждого из них не было достоверного прогрессирования близорукости накануне операции. То есть, прооперированна была и без того не нарастающая, стабильная близорукость. Зачем? Это уже другой вопрос, да и не ко мне. Есть и еще одна группа якобы везучих пациентов. У некоторых молодых людей близорукость останавливается сама по себе в 18-19 лет — с окончанием роста организма, но поскольку по времени это чудесное исцеление совпадает с операцией, то и бывает отнесено на ее счет.
У 10-15-летних подростков, с действительно прогрессирующей близорукостью, остановки ее роста после операции склеропластики я не припомню. Вот вам и 80-85% стабилизации. «Тьмы горьких истин нам дороже нас возвышающий обман». Прав был российский пиит. А лучший судья и воспитатель, как известно, время, не будем отнимать у него работу.
Бессловесный, тихий, как тень на стене, парнишка, уловив общий смысл разговора, оживился. Лицо его, озабоченное и угрюмое, заметно посветлело. В серых глазах заискрились крохотные горячие огоньки. Женщина как-то сразу засобиралась. Я хотел, было остановить ее. Ведь выходило, что я рассказал только то, чего не следовало делать, ни словом не обмолвившись о том, как нужно лечить. Но вместе с тем семейству нужна была пауза, чтобы осмыслить свалившуюся на них информацию. Почувствовав это, женщина поблагодарила меня за подробную консультацию и, пообещав зайти на следующей неделе, ушла, уводя за собою повеселевшего сына. Кабинет долго не покидал изысканный запах дорогой парфюмерии.
* Миоп — человек, страдающий близорукостью